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必要事項を記入の上，送信ボタンをクリックしてください。折り返し確認のメールを返信いたします。 >>>プラン別掛金表・犬種一覧表はこちら

■ご契約者様についてご記入ください
お申し込み日		年 月　日	お支払方法	年払 半年払 月払	コース プラン	Aプラン Bプラン Cプラン ビッグプラン
お 申 込 者	ふりがな	ひらがなで			ご職業
	名　　前				性　別	男性　　女性
電話番号			Eメール
ご 住 所	郵便番号	−
	住　　所
■加入申し込みをされるペットについてご記入ください
タイプ		犬種　 猫種			血統書 登録番号
性　別		オス　　メス	毛　色		ペットの 愛称
生年月日		年 月　日	避妊・去勢 手術	未　　　　　　　済　→　　年 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　月　日
傷病歴
予防接種		最終接種日 年月日	病院名		通院中の 病気

●送信ボタンを押すと内容確認画面を表示します

●書き込まれた内容を全てクリアします。もう一度はじめから書き直したい場合に押してください

※送信される前に必ずお読みください

1.ペット総合共済センターの会員であること。

2.現在治療中の犬，猫で治療が可能な場合，治療中の病気・けがを除く（免責）内容でご加入いただきます。 　　　なおその際，診断書を提出していただきます。

3.先天性異常の既往症がある場合，猫エイズ又は，予防接種で防げるウイルス性の病気に羅患している犬・猫は 　　　加入できません。また現在治療中の病気やけが，手術などに関係するお見舞金はお支払いできません。

4.生後120日以上満12才未満の犬・猫が対象です。保証期間は1年です。特に健康に異常がない場合， 　　　13才まで自動更新となります。

5.契約者（飼い主）もしくはその家族が飼育する犬・猫に限ります。

6.盲導犬，聴導犬，警察犬等，特殊な訓練を受け作業に従事する犬・猫はご加入いただけません 　　　（ただし家庭犬と兼ねている場合は除きます）。

7.前年度加入期間1年間，お見舞い金のお支払がなかった場合，次回更新時に無事故割引として10％。 　　　さらに継続更新で20％，最大30％割引となります。※なお，病気，けがのお見舞金が支払われた場合， 　　　次回更新時から通常の掛金となります。

8.半年払い，年払いは大変割安となっております。

9.2頭ご加入の場合5％3頭以上ご加入の場合10％割引となります。

10.加入時に，ペットの写真を提出して頂きます。

・申込確認後、ご入金手続き用紙をお送りいたします。

・月払の場合、初回に2ヶ月分となります。3ヶ月目以降は指定金融口座より引落としさせていただきます。

・お申込み後８日間以内、契約解除が出来ます（クーリングオフ）。